杨传瑞医生的科普号

北京医学2013 年第35 卷第7 期P.495-498 ·论著·杨传瑞*1 李大连2 郭建中2 程智广2 白涛1 黄信生1 乔志钰1 李莹莹2 崔永超2 杨峰2（1首都医科大学附属北京安贞医院 心脏外科 2 首都医科大学附属北京友谊医院心脏中心—心脏外科 北京 100029）[摘要] 目的：总结连续375例不停跳冠状动脉搭桥手术无住院死亡临床经验。方法：回顾性分析连续375例择期不停跳冠脉搭桥手术病人临床资料。结果：平均年龄64.2±13.6（29-86）岁，其中男244例（65.1%）。术前预防性使用主动脉内球囊反搏辅助25例。术中平均搭桥3.45±0.36（1-5）支，平均手术时间329.2±53.9（235-421）分钟，乳内动脉使用率为95.2%，桡动脉使用率为46.7%，术中紧急转为体外循环下手术9例。6例发生围术期心肌梗死。术后呼吸机辅助呼吸时间为11.5±3.8(3-72)h，监护室停留时间为14.6±5.7(6-98)h，无住院手术死亡（手术后30天内）。术后平均随访53.5±18.9（32-93）月，绝大多数病人心功能明显改善。结论：严格把握不停跳冠脉手术适应征，术中正确使用分流栓，no-touch以及精细的吻合技术是手术成功的关键，并可达到完全血管化的要求。关键词：不停跳冠脉搭桥；手术；冠状动脉粥样硬化性心脏病No mortality clinical experiences in consecutive 375 patients undergoing off pump coronary artery bypass graft surgeryYANG Chuan-rui1, LI Da-lian2, GUO Jian-zhong2, CHENG Zhi-Guang2, BAI Tao1, HUANG Xin-sheng1, QIAO Zhi-yu1, LI Ying-ying2, CUI Yong-chao2, YANG Feng2 (1.Department of Cardiovascular Surgery, Beijing Anzhen Hospital; 2.Department of Cardiovascular Surgery, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China).Objective: To report the clinical experiences in 375 consecutive selected patients undergoing off pump coronary artery bypass graft surgery. Methods: Between June 2003 and October 2008, 375 patients who were underwent isolated OPCABG composed this study. Data were collected regarding the preoperative, intraoperative, and postoperative clinical course of all patients. Results: The average number of distal anastomoses per patient was 3.45±0.36（1-5）. The average operation time was 329.2±53.9（235-421）minutes. Twenty-five patients were received preoperative intra-aortic balloon pump support therapy. Left internal mammary artery and left radial artery were used in 95.2% and 46.7% of the patients respectively. Nine patients were converted to on-pump for hemodynamic deterioration. Peri-operative infraction occurred in 6 cases. The mean time of postoperative mechanical assisted ventilation and intensive care unit was 11.5±3.8 (3-72) hours and 14.6±5.7 (6-98) hours respectively. Mean follow-up time was 53.5±18.9 months (range 32 months to 93 months). There were no operation-death（in 30 days postoperatively）There was a marked improvement in patients’ quality of life at follow-up. Angina in most patients after surgery disappeared, and heart function improved to grade Ⅰ-Ⅱ. Conclusion: With clinical indications, intraluminal coronary shunt, no-touch technique and refined anastomosis technique, off-pump coronary artery bypass grafting approach can offer excellent clinical outcomes and complete revascularization in coronary artery disease patients.Key words: Off – pump; coronary artery bypass grafting; Operation; Coronary surgery; Coronary artery disease随着相关医疗设备的更新和操作技术的提高，不停跳冠状动脉搭桥（off - pump coronary artery bypass grafting, OPCABG）技术逐渐成为病变较为严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病病人外科治疗的较为安全的手术方式。尽管仍然存在一些争议，该技术逐步在国内多家医院得到开展，尤其是高危病人受益较多[1-8]。笔者自1999年1月开展冠心病的外科手术治疗，在早期心脏停跳下冠脉搭桥基础上，于2001年12月开展OPCABG手术。笔者自2003年6月至2008年10月间取得连续375例择期OPCABG手术无住院手术死亡的临床效果。现将其报告如下，以供参考。资料与方法一般临床资料选取笔者2003年6月至2008年10月进行的连续375例择期行OPCABG患者。排除标准：搭桥手术同期需要在体外循环（Cardiopulmonary Bypass, CPB）下行其他心脏手术操作，如瓣膜置换或成形、室壁瘤切除等；术前血流动力学不稳定者；术前左心室功能低下，射血分数≤30%；急诊或再次心脏手术患者。本组男244例，女131例，平均年龄64.2±13.6（29-86）岁。左心室射血分数0.55±0.18（0.31-0.76），纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅰ级132例，Ⅱ级195例，Ⅲ级48例。术前冠脉造影结果：2支病变97例，3支病变263例，左主干联合3支病变15例，经皮冠状动脉支架置入术后85例。术前合并疾病：高血压304例，糖尿病259例，高脂血症113例，陈旧性心肌梗死176例，腔隙性脑梗塞患者48例，心房颤动26例，颈动脉重度狭窄6例，慢性阻塞性肺部疾病32例，慢性肾脏功能不全18例，甲状腺功能减低症8例。患者术前EuroSCORE评分为5.3±2.4分，高龄（年龄≥80岁）12例，术前预防性使用主动脉内球囊反搏（Intra-Aortic Balloon Pump, IABP）辅助治疗25例。OPCABG技术常温静吸复合全麻气管插管，行颈内静脉、右侧桡动脉穿刺插管，放置漂浮导管，术中持续心电、血压和心排血量监测。整个手术期间尽量控制患者心率在50-80次/min，血压维持在80-120/50-80mmHg，高龄病人平均压要高出10 – 20 mmHg。常规胸骨正中切口，取左侧乳内动脉（Left Internal Mammary Artery, LIMA），部分患者取右侧乳内动脉、左侧桡动脉，所有患者均取大隐静脉备用。在断开乳内动脉前行小剂量肝素（1.0mg/kg），测定激活凝血酶原时间（Activated Clotting Time, ACT）≥300秒，术中每隔1小时复测一次ACT值，必要时追加适量肝素。 探查升主动脉有无钙化斑块，探查冠状动脉以确定靶血管位置。根据需要做2根或3根心包牵引线，心底部垫适量纱布，根据不同靶血管调整心脏位置，分别显露前降支、回旋支和右冠状动脉。采用MEDOS公司的胸骨牵开器和心表固定器，将欲做吻合的冠状动脉局部固定，小部分病人切开冠状动脉后置入冠状动脉分流栓（MEDOS公司），大部分病人用哈巴狗钳阻断靶血管近端血流，结合喷雾管暴露靶血管，后期均采用温盐水注射器冲注，保持术野清晰，进行远端吻合。远端吻合动脉桥用7-0 或8-0 prolene线，静脉桥用7-0 prolene线，均为连续吻合。行左回旋支搭桥时，在心底部垫2-4块纱布，有利于更好的显露各钝缘支，再辅助以心脏固定器，可以满意完成远端吻合。桥血管与升主动脉的吻合，使用近端打孔器，采用易扣吻合器及“非接触”技术，6-0 prolene线连续吻合，并尽可能用序贯式吻合搭桥[8]。吻合完毕，待循环稳定后，利用即时血流量检测仪（Medi-stim Butterfly Flowmeter, 2002, Oslo, Norway）测定桥血管血流量，并记录血流波形，综合判断桥血管通畅情况。如桥血管血流量小于5ml/min，或搏动指数超过4，则重新搭桥。桥血管吻合完毕，仔细检查各吻合口，保障无出血后，用鱼精蛋白中和肝素，放置引流管，常规逐层关胸。手术效果所有患者均存活出院。术中平均搭桥3.45±0.36（1-5）支，平均手术时间329.2±53.9（235-421）分钟，12例高龄（年龄≥80岁）和6例因血流动力学不稳定患者未取LIMA，乳内动脉使用率为95.2%，桡动脉使用率为46.7%，术中紧急转为体外循环下手术9例。完全再血管化率为92.7%。术后呼吸机辅助呼吸时间为11.5±3.8(3-72)h，术后监护室停留时间为14.6±5.7(6-98)h。术后并发症发生率为2.67%（10/375），包括出血再次开胸止血5人，肾脏功能衰竭接受血液透析治疗2人，呼吸衰竭气管切开1人，纵隔感染1人，胸骨愈合不良1人。6例发生围术期心肌梗死，术后平均随访53.5±18.9（23-98）月，心脏功能不同程度得到改善，大多数病人心绞痛症状消失，生活质量均得以提高。讨 论OPCABG技术的关键是选择和正确找到靶血管，并在病变远端合适部位进行吻合，精准的血管吻合技术是手术效果的最重要保障。术前仔细研究冠脉造影检查结果，评估冠脉血管条件，定出手术方案，初步制定出需要吻合的冠状动脉分支及其位置。临床工作中也可能遇到造影检查结果提示较细小的冠脉，术中切开后管径较粗现象，反之亦然。通常不应在内径小于1mm处进行远端吻合。有研究报道评估病人冠脉自身条件对手术效果的影响，回顾性分析5171例冠脉搭桥手术病人的临床资料。结果得出：桥血管14019支，其中4417支（31.5%）桥血管吻合部位冠脉直径小于1.25mm，21.1%的病人全部血管均较为细小。得出细小或粥样硬化斑块等自身冠脉条件并不增加手术风险，但冠脉条件较差时，增加不完全再血管化风险[9]。本研究中较为细小的冠脉43例（11.5%），笔者认为对于较为细小（直径1.0-1.25mm）或粥样斑块严重的冠脉血管，可以在CPB辅助心脏跳动情况下完成冠脉搭桥手术。在切开冠脉之前，仔细用手触摸冠脉，明确粥样硬化斑块的部位。冠脉远端吻合口尽量避开粥样硬化较严重部位。对于粥样硬化病变较长的冠脉，本研究中15例病人行冠脉内膜剥脱，长大片状吻合搭桥方法[10, 11]。高危OPCABG病人，术前预防性使用IABP辅助可以提高手术成功率[12]。左主干病变、不稳定性心绞痛、近期心肌梗死和心脏功能衰竭需要使用血管活性药物来维持循环稳定病人均考虑为高危OPCABG病人。IABP可以维持OPCABG术中血流动力学平稳，尤其是麻醉诱导插管、桥血管取材和术中搬动心脏时[13]。本组报告有9例病人术前放置IABP辅助，使手术顺利实施。探查升主动脉近端，选择相对柔软、无钙化或粥样斑块作吻合部位。使用近端吻合器。国外有研究报道与使用侧壁钳病人相比较，使用近端吻合器的病人术后神经系统并发症的发生率由2.2%降为0.2%[15]。本研究中9例病人，因根部主动脉壁钙化较为严重无法吻合，桥近端吻合在无名动脉，所有病人均采用近段吻合器，手术后没有出现明显的脑并发症。准确找到桥血管远端吻合位置后，切开冠脉。放置大小合适的分流栓，减轻远端吻合操作期间心肌缺血损伤，提高桥血管远期通畅率[16]。尤其是在OPCABG操作开始时，切开前降支血管时，心肌缺血较为严重时可导致血流动力学不稳定，转为CPB下继续手术。但使用分流栓时，动作一定要轻柔，注意放置手法，以免损伤内皮，引起内膜增生、血栓栓塞，进而出现术后桥血管吻合口狭窄等问题[17]。开展OPCABG手术早期时，切开冠脉血管后，使用冠脉探子试探，评估冠脉血管内径，注意不要放置过大的分流栓。术中使用分流栓有助于外科桥血管的吻合。具有预防出血，并改善术野作用[18]。而且，选择分流栓需要大小合适。过大则引起出血、冠脉内皮损伤，导致冠脉血管痉挛；太小则易出血，分流量也较小[19]。切开冠脉血流较多时，可在冠脉血管近端1.0cm处置一根钝头针，可暂时阻断近端1min，以方便放置分流栓。缝合完毕时，打结前取出分流栓，并仔细排气。本组大部分病人用哈巴狗钳阻断靶血管近端血流，进行桥远端的吻合 OPCABG手术操作轻柔，提前设计好桥血管长短及吻合口的角度，禁忌桥血管成角或打折，影响桥血管血流量。常规先搭前降支桥血管，优先恢复左室缺血区域心肌血供，再行其他桥血管吻合。心脏功能较差病人，先进行桥血管远端吻合，再进行近端吻合。细小血管（内径≤1.25mm）使用8-0 prolene线外翻缝合。缝合针距需均匀，疏密合适，脚尖处缝线位置更要精准，切不要缝合过密。大隐静脉序贯桥，桥血管血流分布较为均匀，能够向缺血区心肌提供足够的血流，且远期通畅率也可以接受。 研究发现全动脉化OPCABG术后远期临床效果较好，尤其适用于年龄不超过50岁病人[4]。本研究中全动脉化搭桥患者27人，占7.2%，其中双乳内动脉16例，双乳动脉加左桡动脉11例。应用左側挠动脉175例。有研究报道桡动脉术后1年通畅率为90%，5年通畅率为84%[2]。但需注意桡动脉壁较厚，相对容易出现血管痉挛。本组取挠动脉后浸泡在配好的罂粟碱液体内（30毫升肝素化血液内加入罂粟碱3毫克），促使血管充分扩张，而后再作移植吻合。术后6月内口服钙离子拮抗剂，本组病人术中及术后没有证据表明有挠动脉痉挛的发生。 近年来有关OPCABG技术争议主要集中在该技术是否能够完全再血管化问题。有研究表明完全再血管化病人，远期生存率较好[20]。笔者认为外科医师的OPCABG理念、操作技术和临床经验决定着OPCABG技术的完全再血管化程度。对于有经验的外科医生而言，不停跳搭桥与停跳搭桥在完全在血管化方面没有明显疗效方面的区别。OPCABG技术成功实施是心脏外科医师、麻醉医师、体外循环灌注师和手术室护士共同努力的结果。参考文献1. 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北京医学2012 年第34 卷第7 期P.525-528 ·论著· 1150 例不停跳冠脉搭桥术临床经验总结 杨传瑞▲李大连△郭建中△程智广△李莹莹△崔永超△杨峰▲孟兵▲张宏涛▲ （△北京首都医科大学附属北京友谊医院心脏中心-心脏外科） （▲北京首都医科大学附属北京安贞医院心脏大血管中心-心脏外科）【摘要】目的总结不停跳冠脉搭桥术的临床经验， 评价其疗效和安全性。方法回顾性分析首都医科大学附属北京友谊医院2001 年1 月至2011 年12 月收治的1150 例不停跳冠脉搭桥术患者的临床资料。结果住院死亡13 例，死亡率为1.13%。平均搭桥（3.25±0.30）支，平均手术时间（329.2±53.5）min，左乳内动脉使用率为94.0%。术前预防性使用主动脉内球囊反搏辅助145 例， 术中转为体外循环下辅助手术35 例。术后呼吸机辅助呼吸时间（12.8±4.5）h，术后监护室停留时间（16.2±5.0）h。术后出现并发症50 例，发生率4.35%，包括心肌梗死2 例，出血25 例，脑卒中14 例，纵隔感染11 例，肾衰竭18 例，其他12 例。平均随访（48.9±16.3）个月，心脏功能不同程度得到改善，生活质量提高。结论不停跳冠脉搭桥术是一种较为安全的冠心病治疗方法，术中使用分流栓和瞬时血流量测定是保障桥血管通畅的重要手段，围术期维持循环稳定是减少并发症的重要环节。【关键词】非体外循环 冠脉搭桥术冠心病 Analysis early and mid-term outcomes of 1150 consecutive cases after off-pump coronary artery bypass grafting:a single-center，11-year experience.YANG Chuan-rui, LI Da-lian, GUO Jian-zhong, et al(Department of Cardiovascular Surgery, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050)【Abstract】Objective To analyze early clinical results of 1150 consecutive patients undergoing off pump coronaryartery bypass grafting (OPCABG) procedure, and share our experiences. Methods 1150 consecutive patients who underwentOPCABG through sternotomy between January 2001 and December 2011 were studied. Data were collected regarding the preoperative, intraoperative, and postoperative of all patients. Results The average number of distal anastomoses per patient was 3.25±0.30. The average operation time was 329.2±53.5 （235-580）min. Thirty-day mortality rate was 1.13%.One hundred forty-five patients received preoperative intra-aortic balloon pump support therapy. Thirty-five patients were divided into on -pump for hemodynamic deterioration. The rate of postoperative complications was 4.35% , including myocardial infraction(2), bleeding(25), stroke(14), mediastinitis(11), new-onset renal failure(18), and others(12). Mean北京市优秀人才培养D 类项目资助首都医科大学附属北京友谊医院心脏中心心脏外科（邮编100050） 近年来， 随着手术技巧的提高和相关医疗设备的不断改进，不停跳冠脉搭桥手术（off-pump coronaryartery bypass grafting, OPCABG） 的安全性和有效性不断提高， 逐渐成为冠心病外科治疗的主要方法，尤其适合高危重症者的外科再血管化治疗[1~7]。回顾性分析首都医科大学附属北京友谊医院心脏中心心血管外科2001 年1 月至2011 年12 月实施OPCABG术的1150 例患者的临床资料，总结OPCABG手术的临床经验，报告如下。对象与方法一、一般资料本组1150 例，男890 例，女260 例。年龄28~86岁，平均（61.5±14.8）岁。术前心脏超声检查左心室射血分数0.28~0.76，平均0.53±0.16。纽约心脏功能分级Ⅰ级280 例，Ⅱ级750 例，Ⅲ级120 例。术前冠脉造影结果：2 支病变426 例，3 支病变724 例，左主干联合3 支病变216 例。经皮冠状动脉支架置入术后208 例，室壁瘤形成135 例，室壁瘤合并心肌梗死后室间隔穿孔9 例。术前合并疾病： 高血压病829例，糖尿病358 例，陈旧性心肌梗死512 例，腔隙性脑梗死215 例， 二尖瓣关闭不全55 例， 心房颤动226 例，颈动脉重度狭窄28 例，慢性阻塞性肺部疾病72 例，慢性肾功能不全48 例，甲状腺功能减低症18 例。再次心脏手术42 例。二、手术方法 常温静吸复合全麻气管插管，行颈内静脉、右侧桡动脉穿刺插管，放置漂浮导管，术中持续心电、血压、心排血量监测。对于病情危重、左主干联合3 支气病变、左心功能较差（左心室射血分数≤0.30）患者术前预防性使用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump, IABP）辅助治疗，并在手术期间湿备体外循环（cardiopulmonary bypass, CPB）。整个手术期间控制患者心率在50 ~80 次/min， 血压80 ~120/50~80 mmHg。常规取左侧乳内动脉（left internal mammary artery, LIMA），部分患者取右侧乳内动脉、左侧桡动脉，所有患者均取大隐静脉备用。在断开乳内动脉前行小剂量全身肝素化（1.5 mg/kg），测定激活凝血酶原时间（activated clotting time, ACT）≥300 s，术中每隔1 h 测定一次ACT 值，必要时追加适量肝素。探查升主动脉有无钙化斑块， 同时探查病变冠状动脉以确定靶血管吻合部位。采用MEDOS 公司的心脏组织固定器限制靶血管附近心肌运动， 分离靶血管，部分患者吻合口近端阻断血流，并切开冠状动脉，常规用左乳内动脉行前降支搭桥。如近端血流阻断效果不好， 可置入不同型号冠状动脉分流栓（MEDOS 公司），20 ml 温盐水喷洒局部， 暴露靶血管，保持术野清晰，进行远端端侧吻合。远端靶血管较细时用8-0 prolene 线，静脉桥用7-0 prolene 线连续吻合。行左回旋支分支搭桥时，在心底部垫2～4 块纱布，有利于更好的显露各钝缘支，再辅助以心脏固定器， 可以满意完成远端吻合。行后降支远端吻合时，用大圆针穿10 号棉丝线，缝合心底部心包向上牵引。桥血管与升主动脉的吻合，使用近端打孔器，采用“非接触”技术，并用6-0 prolene 线吻合[8]。如患者升主动脉存在斑块、钙化，近端吻合采用“非接触”技术，使用ENCLOSE 近端吻合器，进行辅助吻合，并尽可能用序贯式吻合搭桥。桥血管吻合完成后，使用超声血流仪（transit -time flow measurements,TTFM）测定桥血管血流，并记录血流波形，综合判断桥血管通畅情况。如桥血管血流量＜5 ml/min，或搏动指数﹥4，则重新搭桥。危重患者术中需要搬动心脏时， 经积极补充血容量， 适量使用血管活性药物， 循环仍然难以维持时，可考虑行IABP 辅助。如患者血压仍然较低，则改为CPB 辅助下继续手术。桥血管吻合完毕，确认无出血后，用鱼精蛋白中和肝素，放置引流管，常规逐层关胸。结果13 例患者死亡， 其中OPCABG 手术死亡4 例。死亡原因：术后大面积脑梗死1 例，恶性心律失常1例，出血2 例。非手术死亡9 例。死亡原因：难治性低心排综合征6 例，呼吸衰竭4 例、肾衰竭3 例和脑梗死3 例。患者术前EuroSCORE 评分为（5.7±3.2）分，高龄（年龄≥80 岁）38 例，年龄最大者为86 岁男性，再次行OPCABG 术42 例。对极其高危患者（左主干+三支病变；左心功能较差， 左室射血分数≤0.30， 左心室舒张末≥70 mm）术前预防性使用IABP 辅助145 例。35例患者术中即使使用IABP 辅助， 血流动力学仍然不平稳，被迫紧急转为CPB 下辅助完成手术。本组搭桥1~5 支平均（3.25±0.30） 支， 手术时间235~580 min，平均（329.2±53.5）min。38 例高龄（年龄≥80 岁） 和32 例急诊OPCABG 术患者因血流动力学指标不稳定未取LIMA，LIMA 使用率为94.0%。同期手术150 例，包括左心室室壁瘤切除术125 例，室间隔穿孔修补手术9 例， 颈动脉内膜剥脱术26 例，二尖瓣置换术16 例，二尖瓣成形术11 例。术后呼吸机辅助呼吸3~150 h， 平均（12.8±4.5）h。监护室停留6~160 h，平均（16.2±5.0）h。50 例出现并发症，发生率为4.35%，包括心肌梗死2 例，出血25 例，严重脑卒中14 例，纵隔感染11 例，肾衰竭18 例，胸骨愈合不良12 例。随访8~130 个月，平均（48.9±16.3）个月，心脏功能不同程度得到改善，生活质量提高。讨论 随着我国经济的不断发展及心内科经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI）技术的进步，人们对疾病治疗需求的不断升高，高龄、术前合并其他器官功能障碍， 危重症接受外科冠脉搭桥手术患者所占比例也在不断增加。诸多因素均增加OPCABG 手术的风险，对心脏外科医师的手术技术提出了更高要求。除了严格把握手术适应证和精确的外科吻合技术以外，在OPCABG 术中仍然需要注意以下事项，才能取得较好的临床效果。IABP 可降低左心室后负荷， 降低心肌氧耗，减轻心脏做功，增加冠状动脉血流量。研究表明，对于左心室功能不全（左心室射血分数≤0.3）、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛等高危患者，术前预防性置入IABP 与术中血流动力学不稳定被迫行IABP 辅助时，能够缩短住院时间，降低住院死亡率和相关并发症的发生率[9，10]。杨传瑞等[11]报道了31 例急诊OPCABG术患者术前预防性使用IABP 可改善患者心脏功能，维持术中血流动力学平稳，增强心肌缺血耐受性，提高手术成功率，其治愈率高达93.5%。2 例患者因呼吸道痉挛和难治性低心排综合征， 长时间气管插管辅助呼吸，并发肺部感染、多器官功能衰竭死亡。本研究中术前预防性使用IABP 辅助148 例，患者出院生存率高达94.6%； 术中循环不平稳紧急使用IABP 辅助22 例，出院存活率为86.4%。长时间需要IABP 辅助治疗的患者，需定期复查血小板水平，必要时输入适量血小板。准确选择靶血管吻合位置，精准切开冠脉后，需放置“分流栓”者，要选择与冠脉直径匹配的“分流栓”。其可以在吻合靶血管期间，继续为相应的远端心肌提供血液供应，同时可以保持术野清晰，便于手术操作。但需要注意，放置分流栓时尽可能避免损伤冠脉内皮组织，影响桥血管远期通畅率[12~14]。术中准确选择吻合口位置是前提， 而吻合口的通畅是确保手术成功的关键。本组对所吻合的每个桥血管进行血流量测定， 从血流量数值大小和波形上，综合判断桥血管通畅情况[15，16]。本研究中对32 支血流量≤5 ml/min 的桥血管进行拆除，重新吻合。再次测定血流量，流量满意后完成手术。当搬动、抬高心脏、暴露、固定靶血管进行吻合时，可能出现血压下降现象。术者通过改变体位，麻醉医师积极配合调控血容量和阻力负荷， 待循环稳定后继续进行手术。如仍然难以维持循环稳定，发生不可逆的血压下降、严重心律失常时， 应迅速改为CPB 辅助下完成手术[17]。本研究中35 例患者术中血流动力学难以维持，被迫转为CPB 手术，完成桥血管吻合后逐渐减流量停机。所以，OPCABG 是以主刀手术医师为核心， 同时手术团队的默契配合也至关重要。对于术前存在高血压病的患者， 术中和术后需要将灌注压维持在一个较高水平，预防OPCABG 术后急性肾衰竭的发生[18]。本组中2 例患者术后因出血，行再次开胸止血处理，期间血管活性药物未能及时泵入，低血压时间过长，再次手术后死于肾衰竭和多器官功能衰竭。对术前并发心肌梗死合并左心室室壁瘤者，主张在CPB 下同期行室壁瘤切除术，术前应明确室壁瘤切除范围及准确选择靶血管， 桥血管需吻合在血管壁相对正常部位，并尽可能完全再血管化。具体手术技术参考杨传瑞等[19]的研究。此外，近年来对于心尖部位的室壁瘤，如不合并有左心室附壁血栓，也可在不停跳下行左心室壁瘤线性缝合术， 手术效果较好。另外，重视患者合并的全身其他器官功能疾病的管理，有利于减少术后并发症的发生，提高OPCABG术成功率[20，21]。综上所述，本研究结果显示，OPCABG 技术可以避免CPB 带来的并发症问题，尤其适用于存在高危风险因素， 不适合进行CPB 的患者。但高危患者OPCABG 术不仅需要心脏外科医师具有较高的外科手术技术，同时积极预防并发症的发生，细致地围术期处理也是保障取得较好的临床效果的关键。参考文献[1] Hannan EL, Wu C, Smith CR, et al. 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北京安贞医院心脏外科杨传瑞 张建群 顾成雄 黄方炯 黄国辉 宋伟 徐屹 穆军升 冠心病并发心肌梗塞出现左心室室壁瘤预后不良。Abrams DL 等报告，由急性心肌梗塞所致的室壁瘤病人当中，有60%—73%的病人在三年内死亡。自Cooley DA 等在33年前将体外循环下室壁瘤切除术引入临床以来，该手术方法经过多次改良，已逐渐成为室壁瘤外科治疗的主要手段。临床资料 从1997年8月至2002年3月，北京安贞医院心脏外科共为113例冠脉搭桥病人同期实施了左心室壁瘤切除手术。其中男性104例，占92%；女性9例，占8%。男女之比约为12：1。病人平均年龄为57.17±9.07（26—71）岁。所有的病人均进行了冠状动脉造影及左心室照影检查。以左心室无收缩功能的部分室壁在心室收缩末期及舒张末期均向外膨出，为真性室壁瘤的诊断标准。冠状动脉主要分支狭窄大于75%以上者，同期行旁路搭桥手术。全组病人有高血压病史者43例（38%）；室性心律失常者11例（9%）；糖尿病24例（21%）;心绞痛73例（65%）。手术前心功能：手术前病人的心功能Ⅳ级者（30例）占27%；Ⅲ（41例）与Ⅱ级者（42例）分别占36%和37%。心脏射血分数：手术前病人的心脏射血分数平均为46.70±8.94%(26—64%)。表1病史与症状:___________________________________________________病史与症状 例数 %---------------------------------------------------------------------------------高血压 43 38 室性早搏 11 9糖尿病 24 21心绞痛 73 65---------------------------------------------------------------------------------表2 术前病人心脏功能（NYHA）___________________________________________________心脏功能例数%___________________________________________________Ⅱ 42 37Ⅲ 41 36Ⅳ 30 27___________________________________________________手术方法 全部病人手术均在低温体外循环下进行。心肌保护先期采用冷钾停跳液，后期部分采用冷血停跳液。经主动脉根部灌注102例；经冠状静脉窦逆灌4例；正灌结合逆灌7例。建立体外循环后，探查预搭桥靶血管及室壁瘤的情况。对于怀疑有附壁血栓的病人不要过度搬动心脏，以免血栓脱落引起动脉系统拴塞。先行搭桥靶血管定位标记。升主动脉组断后，沿室壁瘤长轴切开纤维瘢痕壁最簿处。两侧用拉钩牵开，如有附壁血栓，在游离血栓之前，先将纱布块放置于主动脉瓣口和二尖瓣口处避免血栓进入主动脉或左心房内。仔细剥离室壁瘤心内膜面和肌小梁内机化血栓，冲洗心腔。修剪瘤壁时，要从室壁瘤外面的界限以及心腔内的边界来决定切除的范围，如病变累及乳头肌，需采用带垫片缝针将乳头肌固定于左心室壁上。；二尖瓣中度以上关闭不全者，进行二尖瓣成形术。留置周边坚韧纤维壁约1.5厘米。预行线形“三明治”闭合室壁瘤切口者，先在正常心肌组织与纤维瘢痕壁之间用2—0 Prolene无损伤缝线行内荷包缝合。然后在切口两侧纵行放置两条毡垫片，用大针2—0 Prolene线连续褥式缝合。最后用1号Daxon缝线加固缝合一道。对于巨大室壁瘤及后下壁室壁瘤采用补片法。即先用2—0 prolene行内荷包缝合，估测左心腔的内径。剪合适大小涤纶片，内衬自体心包。先在室壁缺损外侧放一环形条状毡垫片。用2—0 Prolene针线，从毡垫片外侧进针，穿过缺损边缘，从内缘的涤纶片出针，间断或连续褥式缝合。再用2—0 Prolene沿垫片和室壁缺损边缘连续缝合加固。对于室间隔穿孔的病人，我们将涤纶片剪成合适大小的半圆形，用单片或双片法进行室间隔修补。单片法修补时，用3—0 Prolene针线间断褥式缝合，带小垫片经室间隔右侧进针，并穿过室间隔补片的直边，打结。双片法修补时，在单片法的基础上，再加一同样的半圆形的涤纶补片，也用3—0 Prolene针线间断褥式缝合，带小垫片经室间隔左侧进针，并穿过室间隔补片的直边，打结。然后应用毡垫片，采用连续或间断褥式缝合，将室壁切口两侧缘与室间隔补片游离缘一同缝合；再用一道连续缝合加固。行搭桥手术时，近端吻合采用开放升主动脉，夹侧壁钳，再行近端吻合。三尖瓣成形在心脏跳动下进行。重症病人术前常规放置右心飘浮导管。单纯行室壁瘤切除者6例，占5%；同期行搭三支桥者为33例，占29%;二支桥者为40例，占35%;一支桥者为34例，占30%。室间隔穿孔修补5例（4%）其中两例合并有三尖瓣重度返流,行三尖瓣De vega成形术。室壁瘤部位分布：单纯前壁及心尖部位，97例；同时合并外侧壁，12例；同时合并后下壁2例；单纯后下壁2例。室壁瘤大小：平均面积59.26±25.17平方厘米。表3手术方式___________________________________________________________________类别 例数 %___________________________________________________________________单纯室壁瘤切除 6 5.3室间隔穿孔修补 5 三尖瓣成型 2二尖瓣成型 8室壁瘤切除＋ 搭一支桥 34 30.1室壁瘤切除＋ 搭二支桥 40 35.4室壁瘤切除＋ 搭三支桥 33 29.2____________________________________________________________________手术结果 7例病人在手术后30天内死亡，手术死亡率为6.19%。两例合并室间隔穿孔病人，术前循环不稳定，急诊抢救手术，术后死于低心排及多器官功能衰竭。另一例病人室间隔4cm×4cm穿孔及三尖瓣重度关闭不全，术中除了室壁瘤切除外，行室间隔再造，三尖瓣成形，搭二支桥以及主动脉根部加固术，手术成功；但病人拔管后，术后第五天死于血小板急剧减少所至出血。两例死于肾功能衰竭。另两例死于脑部并发症。手术后绝大多数病人心脏功能有所改善。手术后存活的106例病人当中，64例病人进行了随访，随诊率为60.4%。其中心功能Ⅲ级者6例，仅占9.4%；心功能Ⅱ级与Ⅰ级者分别为18例，占28.1%和40例占62.5%。64例病人当中,14例病人心脏射血分数得到随访表4 14例病人术前及术后心脏射血分数(FE)________________________________________________________ 手术前手术后 -----------------------------------------------------------------------------------------平均 EF (%) 38.92 ±8.17 55.00 ±6.07-----------------------------------------------------------------------------------------Increase of the EF:16.07 ±7.63* P

主动脉血流通过内膜裂破处进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿。血肿扩大时，将主动脉壁中层剥离成为内、外两层，称为主动脉夹层动脉瘤，可以分为三型，杨传瑞专家现在跟大家一起谈谈I型夹层动脉瘤的手术问题。夹层动脉瘤是如何分型的？ 一般分为a、b两型或者常用的分法是分为I 型、II型、III型 I 型是从升主动脉根部一直到到膈肌以下； II型是升主动脉到主动脉弓之间； III型从左锁骨下动脉，过膈肌或者不过膈肌都行。I 型夹层动脉瘤治疗及手术难点I 型夹层动脉瘤，一般都主张升主动脉、主动脉弓、和降主动脉的替换手术I 型夹层动脉瘤手术的难点有两条： 1． 脑保护和脊髓的保护，就是说手术时间越短，脑保护的越好，出现并发症越少一些，可以采取上腔静脉灌注保护脑，也可以经过右侧腋动脉保护脑组织，在深静脉停循环下进行手术。 2. 这种病人术后容易出血，一旦发生不可控制的出血，死亡率非常高，所以，目前，国内来说，仅有几家医院可以成功的做这个手术。I 型夹层动脉瘤手术时机如何选择？夹层动脉瘤越早做越好 I 型夹层动脉瘤比较凶险，一般发病第一周，会有 50%的患者死亡，一个月一般75%死亡，三个月一般90%多的患者会死亡，这个手术越早做越好，但是年龄太大的也不好做，肝肾功能不好的也不好做，但是一般这个病50-60岁的患者比较多。 总体来说，主要就是脑出血和脑缺血造成的并发症。 所以，夹层动脉瘤越早做越好，一方面并发症比较少，一方面脑保护也会比较好，总体来说，，手术风险较大，出血风险较大。在国内，一般的医院做这个手术，技术可能还不太成熟，国外有几个大的血管中心做此类手术比较好。I 型夹层动脉瘤术后预期如何？远期疗效比较好 I 型夹层动脉瘤本来很少局限于单纯的升主动脉，主动脉弓和降主动脉，一般腹主动脉也会受影响，包括器官动脉也会受影响，但是大部分都可以保持正常的供血状态，比如左肾动脉假腔，右肾动脉假腔，或者是腹腔肠系膜上动脉假腔，肠系膜下动脉假腔，一般做完手术以后都比较好，不需要二期手术，而且保守治疗会比较好一些。所有的I 型很难局限在膈肌以上有病变，而膈肌以下都健康的，这种很少见，但是，远期疗效也比较好。本医院的治疗费用及床位情况 I 型夹层动脉瘤，大概需要120000-130000块钱。 对于I 型夹层的患者会优先收入住院。住院顺序：冠心病、左主干堵塞的、心脏粘液瘤、III型夹层动脉瘤、I 型夹层动脉瘤的病人都优先收入住院。

主动脉夹层动脉瘤的发病率，每年每百万人口约为5～10例。男女之比约为3∶1，发病年龄大多数在40岁以上。那得了主动脉夹层动脉瘤就需要手术治疗吗？费用需要多少呢？请看下文由专家问您解答主动脉夹层动脉瘤的介绍与检查主动脉夹层动脉瘤的分型介绍 一般分为a、b两型或者常用的分法是分为I 型、II型、III型 I 型是从升主动脉根部一直到到膈肌以下； II型是升主动脉到主动脉弓之间； III型从左锁骨下动脉，过膈肌或者不过膈肌都行。检查方法如下： 检查方式包括CT,MRI,超声心动图。MRI可以更细致、更准一些，一般CT就可以诊断，以往做造影检查，现在已经淘汰了。主动脉夹层动脉瘤都需要手术治疗吗？I 型主动脉夹层动脉瘤，一般都需要做主张升主动脉、主动脉弓、和降主动脉的替换手术 I 型夹层动脉瘤比较凶险，一般发病第一周，会有 50%的患者死亡，一个月一般75%死亡，三个月一般90%多的患者会死亡，这个手术越早做越好，但是年龄太大的也不好做，肝肾功能不好的也不好做，但是一般这个病50-60岁的患者比较多。II型主动脉夹层动脉瘤，一般毫无疑问，都需要做主动脉的手术替换III型主动脉夹层动脉瘤的治疗方式如下： III型夹层动脉瘤，大概是1991-2000年，欧洲都是主张保守治疗，因为结果显示保守治疗和手术的治疗疗效和死亡率差不多。在国内，一般是比较积极的进行手术。从2000年以来，III型夹层动脉瘤做支架的比较多，从国外到国内，出现各种各样不同类型的支架，从目前看，效果比保守治疗和手术治疗效果都要好。 支架放入有两种方法，要是经济条件好，可以从股动脉放一个支架的输送系统，在股动脉切口处放入，打造影剂，根据造影剂的显示结果，确定部位，放入支架，支架的长短根据病变的长短来确定。如果生活比较困难，可以选择开胸，直接从从主动脉弓的切口放 支架，两种方法都可以，最常用的是，经股动脉逆行放置架的方法。各种类型的主动脉夹层手术要多少钱？费用根据地区不同可能有所差别I 型主动脉夹层动脉瘤，大概需要120000-130000块钱。II型主动脉夹层动脉瘤，一般需要50000-60000左右。III型主动脉夹层动脉瘤，放置架进口支架100000左右，国产支架70000-80000元。

法洛四联症是指肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、和右心室肥大等联合心脏畸形。新生儿即发绀，尤以哭闹时显著，并且逐年加重，患儿开始步行后易气促，喜蹲踞。病情严重者可突发缺氧性昏厥，抽搐。那么患儿该如

目前治疗冠心病的方法有“支架植入”和“搭桥”两种。对有冠状动脉多支血管病变、弥漫性病变，以及合并瓣膜病变、室壁瘤的冠心病患者而言，心脏搭桥是相当有效的治疗方法。现在，杨传瑞主任带您走进心脏搭桥术……什么是心脏搭桥？ 冠状动脉是运输血液和氧气以营养心脏的血管，而我们常说的冠心病即是冠状动脉发生动脉硬化，其病变特点是在动脉血管壁上形成大量脂肪堆积物，这种堆积物被称为动脉粥样硬化斑。这些脂肪沉积使得血管内层增厚而粗造，久而久之，血管腔发生狭窄，减少或阻止血液供给心肌，近而发生心肌缺血，这就增加了病人发生心绞痛、心肌梗塞甚至猝死的危险。 冠状动脉搭桥手术，也称为心脏搭桥，是增加心肌供血，减轻症状、帮助心脏恢复功能的一个非常重要和确切的治疗方法。心脏搭桥手术适应症和优势在哪里？心脏搭桥术最佳适应症有哪些？ 心脏搭桥手术适应症是非常严格的，从本人临床多年以来，总结最佳适应症如下：1 冠心病合并糖尿病的患者，如有两支病变、或者重度狭窄，搭桥手术效果更好，为首选；2 其他患者，三支以上血管病变，或者是左主干病变的患者，或者完全性右侧血管堵塞的患者，要选择做搭桥手术；3 冠脉狭窄合并心脏畸形、或二尖瓣狭窄或者关闭不全、或主动脉瓣狭窄或关闭不全中、重度以上、或室壁瘤的患者要做搭桥手术；4 冠脉狭窄合并室间隔穿孔的患者必须做搭桥手术；5 如果合并先心病的患者，也根据情况需要做搭桥手术心脏搭桥手术的优势是什么？1. 术后服药比较简单，可口服阿司匹林，拜阿司匹林，效果比较好。此外，还需要服用降低心肌代谢的药物。 如果是做支架介入的话，需要坚持吃药2-3年，如果再合并糖尿病的话，支架介入的风险会比较大。2. 远期通畅率比较好.20天通畅率80%多。心脏搭桥手术需要多少钱？ 一般费用在80000-90000块，如果合并升主动脉瓣关闭不全，需要换瓣的情况下，还需要加1.2-1.3万块。 以前冠脉堵塞发病年龄在50-60岁岁居多，现在80岁-90岁老病人居多，为了降低脑栓塞的发病率，建议使用近端吻合器，会根据情况适当增加费用。 当然，具体费用会根据患者的病情不同、手术地区不同而有所差异。搭桥手术禁忌症有哪些？ 对于肾衰患者、呼吸功能不全患者，血管太细的患者，或者是大面积脑梗、或者其他严重疾病的患者，在做搭桥手术之前要要慎重考虑。

目前对于有冠状动脉多支血管病变、弥漫性病变，以及合并瓣膜病变、室壁瘤的冠心病患者而言，冠状动脉搭桥术是相当有效的治疗方法。然而，手术的成功率到底是多少呢，和哪些因素有关系呢？请看下文……搭桥手术总体成功率如何？本人认为，病人只要具备外科手术的适应症，就不应该有此顾虑。手术的成功率影响因素很多，和主刀大夫手术水平、病人自己的体质好坏、是否有脑血管病变、肾功能的好坏、心、肺功能的好坏、以及麻醉师、监护室等等，都有很大的关系。总体来说，搭桥手术的成功率不会低于97%。在个人临床生涯中，有一位患者，70岁，心脏功能不好，所以为了提高手术的成功率，就先需要对心脏进行药物治疗，恢复心脏功能之后，才对其做了手术，手术成功。如果患者本身肾功能不好的话，手术需要尽快做，以免手术延误，增加手术风险。同时，手术前的护理对于手术成功率来说也非常的重要。本人认为，病人只要具备外科手术的适应症，就不应该有此顾虑。手术的成功率影响因素很多，和主刀大夫手术水平、病人自己的体质好坏、是否有脑血管病变、肾功能的好坏、心、肺功能的好坏、以及麻醉师、监护室等等，都有很大的关系。总体来说，搭桥手术的成功率不会低于97%。在个人临床生涯中，有一位患者，70岁，心脏功能不好，所以为了提高手术的成功率，就先需要对心脏进行药物治疗，恢复心脏功能之后，才对其做了手术，手术成功。如果患者本身肾功能不好的话，手术需要尽快做，以免手术延误，增加手术风险。同时，手术前的护理对于手术成功率来说也非常的重要。影响因素之一：最佳适应症的选择 心脏搭桥手术适应症是非常严格的，从本人临床多年以来，总结最佳适应症如下：1 冠心病合并糖尿病的患者，如有两支病变、或者重度狭窄，搭桥手术效果更好，为首选；2 其他患者，三支以上血管病变，或者是左主干病变的患者，或者完全性右侧血管堵塞的患者，要选择做搭桥手术；3 冠脉狭窄合并心脏畸形、或二尖瓣狭窄或者关闭不全、或主动脉瓣狭窄或关闭不全中、重度以上、或室壁瘤的患者要做搭桥手术；4 冠脉狭窄合并室间隔穿孔的患者必须做搭桥手术；5 如果合并先心病的患者，也根据情况需要做搭桥手术 、影响因素之二：停跳与不停跳的选择在以往进行的搭桥手术中、停跳搭桥比例非常高，大约在60-70%，但是近些年来，随着技术的逐渐成熟，不停跳搭桥比例越来越高，同时，也发现了停跳搭桥手术的弊端，比如会对肾功能、肺功能有影响，而不停跳搭桥就不会对肾功能、肺功能产生不好的影响。 再者，不停跳搭桥术在做血管吻合的时候，据个人体会，比在停跳的状态下看的更清晰、并且对病人的身体影响也比较小。 在不停跳搭桥领域，国内比国外发展的更快一些，效果也更好一些。影响因素之三：手术时机的选择 随着科学技术的发展，空调、监控室等其他设备比较好的情况下，手术时机在季节上没有明显差别，但是在部分县级医院，或者其他没有足够好的手术环境的情况下，对于不太严重的患者，手术时机选择春秋季节会比较好。但是，对于合并不稳定型心绞痛、或者冠脉严重狭窄的病人来说，最主要的是听医生的劝告，基本上是越早治疗成功率越高，效果越好。 本人在临床中，曾经遇到一例患者，右主干狭窄90%，因为没有及时手术，后来手术风险大大增加。 冠心病可以根据病人的严重程度，可以采用口服药物、支架介入、冠脉搭桥三种不同疗法，比如，冠脉栓塞不严重的患者，平时没有心绞痛时就可以口服药物治疗，三个月复查，对于有的患者则需要做介入、或者做搭桥，医生会根据不同病人病情会有不同的治疗方法，也同时会选择恰当的治疗时机。 所以，在此提醒广大患者朋友们，一定要和手术医生保持长期联系。成功率影响因素之四：手术大夫的选择 从目前的情况来看，搭桥手术在全国范围内基本都有开展，不过，像部分县级医院，虽然可以开展，但是手术主刀大夫需要从更高水平的医院来请。 还有一点，选择好医生要比选择好医院的意义更大，对于已经做了100例停跳手术，300例不停跳手术的大夫，这样的手术水平才是患者最为信赖的。同时，二次搭桥也可以做，在国外也有开展，但是相对来说，手术难度和风险都会增大很多。

心脏瓣膜性疾病的患者，很多都会进行心脏换瓣手术，对于换机械瓣的病人来说，术后需要一直服用抗凝药，那服用抗凝药有什么需要注意的呢？术后还有其他哪些问题需要注意呢？请看下文：大家都知道，换瓣病人的术后抗凝是非常重要，这里简单谈谈术后抗凝要注意的问题：1，抗凝和季节有关系。在北方，各个季节的蔬菜因维生素k1， k3的含量不同而不同，由于k1，和k3可以中和抗凝药华法林的抗凝作用，如果含有K1、K3较多的蔬菜食用过多，就用一造成抗凝药的作用下降，对抗凝有影响，医生会经过检查，根据患者病情的需要，随时调整华法林的药量，以达到身体需要的抗凝效果。2，和病人身体状态有关系，药物服用之后，会进行肝脏代谢，如果病人肝功能有问题，那么药量也就需要调整，以适应身体的需要，同时和肾脏功能也有关系。感冒、胃炎、或者饮食不规律等也会对华法林的药物作用有影响，所以要随时和主治医师联系，随时调药。3，和其他药物有关系，每一种药物都对对华法林的作用有影响，只是影响大小不同而已。所以，提醒患者朋友们，在服用任何药物的时候，都要看说明书，比如阿司匹林类、解热镇痛类、消炎镇痛类等药物，都会对华法林的抗凝作用有影响。要是感冒或者吃抗感冒药物2-3天，建议去医院检查pt，看看这些药物是否已经对华法林产生了影响。4，如果病人有胃溃疡，做好了的话，就可以做换瓣手术，换生物瓣为好，而同时还需要治疗胃溃疡。5，病人如果需要做牙科、或者其他外科手术，都需要和主刀医生联系，调整药量。比如生孩子，也要和手术医生联系，医生会指导如何调整和服用抗凝药物。6，病人进行药物加减的时候，需要检查国际标准比值（INR），听医生加减。7，如果病人换的是机械瓣，要注意避免外伤，尤其是头部外伤。对于正常的，没有房颤的病人需要定期复查。凝血酶原时间(PT)需要对照，是标准值的1.5-2倍。对于合并有房颤的病人，凝血酶原时间(PT)是标准比值（INR）的1.8-2.0倍。心脏瓣膜病术后复查都需要做什么？心脏瓣膜病换瓣手术后复查时非常重要的，一般需要做的检查有以下几个：心电图，超声心动图，X光片，对于合并房颤患者，如果换机械瓣，就需要做pt检查。对于刚做完换瓣手术的病人来说，需要半个月复查一次，如果达到抗凝标准的话，一个月再复查一次，如果继续达到标准的话，三个月复查，以后就是半年复查。心脏瓣膜病术后常见护理问题解答住院需要多长时间？多久之后才能正常上班？具体每位病人根据心脏大小，瓣膜病变的程度会有区别，对于一般病人来说，30-50岁，病情不是太严重的，住院10-15天左右，手术后1-2月后上班不成问题。术后对生活有什么影响？总体来说，对生活的影响不大，对于女性患者来说，有的可能会因为抗凝药的关系，导致月经量会大一些，对于男性患者来说，没有太大的影响。这些需要是根据病人的心脏大小来判断。